介護保険関係 申請書等ダウンロード

2021年9月10日

要介護認定申請関係

 

要介護認定・要支援認定申請書.pdf(132KB)
 介護認定を受けるための申請書です。

 

要介護認定・要支援認定区分変更申請書.pdf(129KB)  
 現在介護認定を受けている方で、状態変化により再度要介護認定を受ける場合の申請書です。

 

要介護認定申請受付チェック表.pdf(68KB)  要介護認定申請受付チェック表.xlsx(14KB)

 申請書に添付いただくチェックリストです。

 

新型コロナウイルス感染症に係る要支援・要介護認定の臨時的な取扱いについて

  新型コロナウイルス感染症に係る要支援・要介護認定の臨時的な取扱いに関する申請書.pdf(106KB)

  新型コロナウイルス感染症に係る要支援・要介護認定の臨時的な取扱いに関する申請書(記載例).pdf(143KB) 

    

  感染症拡大防止を図る観点から面会による認定調査が困難な場合においては、要介護認定等の有効期間を、従来の期間から新たに12か月間延長する臨時的な取扱いが可能です。
 前回調査時から状態の変化がない方で、臨時的な取扱いを希望する場合は、「新型コロナウイルス感染症に係る要支援・要介護認定の臨時的な取扱いに関する申請書」に必要事項を記入の上提出してください。

 

在宅サービスの利用を開始するとき

 

 要介護認定決定後、在宅で介護サービスを利用する場合に居宅介護支援事業所にケアプランの作成を依頼するための届出書です。(基本的にはケアマネジャーを通して提出していただきます。)

居宅サービス計画作成依頼届出書.pdf(106KB) 

 
施設サービスを利用するとき

  

  介護保険負担限度額認定申請書.pdf(60KB)

    同意書.pdf(14KB)

 

施設に入所またはショートステイ(短期入所)を利用する場合において、食事代及び居住費について軽減を受けるための申請書です。

申請の際は上記の申請書、同意書の他、預貯金、有価証券等を確認する書類(通帳のコピー等)が必要となります。
※所得に応じた負担段階が設定され、その段階に応じて軽減されますので、全ての方が軽減されるわけではありません。
※負担限度額認定証の有効期限は、直近の7月31日までとなります。
※毎年8月で切替となります。自動更新はされませんので、翌年度も軽減を受ける場合は、改めて申請を行ってください。(更新のお知らせを送付します。)

 

その他

 

介護保険被保険者証等再交付申請書.pdf(76KB) 
介護保険被保険者証、資格者証、負担限度額認定証、負担割合証その他の書類を紛失等し、再交付する場合の申請書です。
 

介護保険関係通知等送付先届.pdf(98KB)

介護保険関係の書類の送付先を住所地以外へ変更する場合の書類です。

 

障害者控除対象者認定申請書.pdf(76KB)

所得税や町・県民税の申告をする際に障害者控除を受けるための申請書です。

 

短期入所サービスの連続利用に関する申請書(30日超え).pdf(28KB)

短期入所サービスの連続利用に関する申請書(半数超え).pdf(23KB)

短期入所サービスを長期間連続利用する場合の申請書です。

 

 

 

●事業者向け

 

介護認定情報の提供依頼書.pdf(104KB)

ケアマネジャー、地域包括支援センターの職員、介護保険施設職員等がケアプランを作成する際、利用者の状態を確認するために認定情報の提供を依頼する書類です。

 

介護給付費過誤申立書.pdf(67KB)
介護給付費の請求に誤りがあり実績の取下げを行う場合に、町へ過誤申立てを依頼する書類です。
  

福祉用具貸与(例外給付)確認依頼書.pdf(113KB)

軽度者に対する福祉用具の例外的給付の医師の所見(ケアマネ聴取)(35KB)

軽度者(要支援1・2、要介護1の方)について、車いす、特殊寝台などの福祉用具の貸与を例外的に保険給付で利用する場合の申請書です。

 

 

居宅介護支援における特定事業所集中減算報告書(様式).xlsx(53KB)

居宅介護支援事業所は、毎年度2回、判定期間ごとに居宅介護計画に位置付けられたサービスについて、紹介率が最高である法人(紹介率最高法人)の名称等について記載した「居宅介護支援における特定事業所集中減算報告書」等を作成いただく必要があります。
算定の結果、訪問介護、通所・密着通所介護、及び福祉用具貸与のうち、いずれかのサービスについての紹介率最高法人の割合が80パーセントを超えた場合は、こちらの書類を提出してください。

 


住宅改修関係(詳しくは「住宅改修・福祉用具購入について」をお読みください。)

 

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払い用).pdf(160KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い用).pdf(221KB)

住宅改修が必要な理由書.pdf(148KB)

住宅改修の承諾書.pdf(38KB)

写真貼付用紙.pdf(81KB) 

入院中・申請中 住宅改修承諾書.pdf(149KB)

委任状.pdf(98KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修に係る証明書.pdf(32KB)

 

 

福祉用具購入関係(詳しくは「住宅改修・福祉用具購入について」をお読みください。)

 

介護保険居宅(支援)福祉用具購入費支給申請書.pdf(120KB)

 

 

 

介護予防・日常生活支援総合事業関係

 壬生町介護予防・生活支援サービス利用・終了申請書(様式第1号).pdf(126KB)

介護予防・生活支援サービスを利用(または終了)するための申請書です。

 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(様式第3号).pdf(82KB)

 基本チェックリスト.pdf(76KB) 基本チェックリストの書き方.pdf(9KB)

 サービスコード表(2019.09まで).pdf(130KB)

 サービスコード(総合事業)(2019.09まで).csv(6KB)

 壬生町サービスコード表(2019.10から).pdf(97KB)

 サービスコード(総合事業)(2019.10から).csv(10KB)

壬生町サービスコード表(2021.4から).pdf(139KB)

サービスコード(総合事業)( 2021.4から).csv(17KB)

 

お問い合わせ

健康福祉課
介護保険係
電話:81-1876,81-1877