介護保険関係 申請書等ダウンロード

2016年2月22日

要介護認定申請関係

 

要介護認定・要支援認定申請書(120KB) 
介護認定を受けるための申請書です。

 

要介護認定・要支援認定区分変更申請書(120KB) 
現在介護認定を受けている方で、状態変化により再度要介護認定を受ける場合の申請書です。

 

 

 

 

在宅サービスの利用を開始するとき

 

居宅サービス計画作成依頼届出書(98KB)

要介護認定決定後、在宅で介護サービスを利用する場合に居宅介護支援事業所にケアプランの作成を依頼するための届出書です。(基本的にはケアマネジャーを通して提出していただきます。)

 

 

 

 
施設サービスを利用するとき

   負担限度額認定申請書.pdf(17KB)

同意書(57KB)

記入方法及び注意事項について.pdf(44KB)

施設に入所またはショートステイ(短期入所)を利用する場合において、食事代及び居住費について軽減を受けるための申請書です。申請の際は上記の申請書、同意書の他、預貯金、有価証券等を確認する書類(通帳のコピー等)や印鑑が必要となります。
※所得に応じた負担段階が設定され、その段階に応じて軽減されますので、全ての方が軽減されるわけではありません。
※負担限度額認定証の有効期限は、直近の7月31日までとなります。
※毎年8月で切替となります。自動更新はされませんので、翌年度も軽減を受ける場合は、改めて申請を行ってください。(更新のお知らせを送付します。)

 

 

 

 

その他

 

介護保険被保険者証等再交付申請書(56KB) 
介護保険被保険者証、資格者証、負担限度額認定証、負担割合証その他の書類を紛失等し、再交付する場合の申請書です。
 
介護保険関係通知等送付先届(77KB)

介護保険関係の書類の送付先を住所地以外へ変更する場合の書類です。

 

 

 

 

 

●事業者向け

 

介護認定情報の提供依頼書(56KB)

ケアマネジャー、地域包括支援センターの職員、介護保険施設職員等がケアプランを作成する際、利用者の状態を確認するために認定情報の提供を依頼する書類です。

 

介護給付費過誤申立書(33KB) 
介護給付費の請求に誤りがあり実績の取下げを行う場合に、町へ過誤申立てを依頼する書類です。
  
福祉用具貸与(例外給付)確認依頼書(94KB)

軽度者に対する福祉用具の例外的給付の医師の所見(ケアマネ聴取)(35KB)

軽度者(要支援1・2、要介護1の方)について、車いす、特殊寝台などの福祉用具の貸与を例外的に保険給付で利用する場合の申請書です。

 

 

 


住宅改修関係(詳しくは「住宅改修・福祉用具購入について」をお読みください。)

 

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払い用)(106KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)(86KB)

住宅改修が必要な理由書(86KB)

住宅改修の承諾書(34KB)

写真貼付用紙(65KB) 
入院(入所)中・認定申請中 住宅改修承諾書(91KB)

委任状(62KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修に係る証明書.pdf(27KB)

 

 

福祉用具購入関係(詳しくは「住宅改修・福祉用具購入について」をお読みください。)

 

介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書(81KB)

 

 

 

介護予防・日常生活支援総合事業関係

 

壬生町介護予防・生活支援サービス利用・終了申請書.pdf(6KB)

介護予防・生活支援サービスを利用(または終了)するための申請書です。

 

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書.pdf(13KB)

 

基本チェックリスト.pdf(5KB)基本チェックリストの書き方.pdf(9KB)

 

サービスコード表(A2).pdf(1MB)

サービスコード表(A6).pdf(661KB)

 サービスコード(総合事業).csv(6KB)

 

お問い合わせ

健康福祉課
介護保険係
電話:81-1876,81-1877